1. Conociendo su Plan
El precio de los planes ofrecidos por las entidades de salud previsional se compone fundamentalmente de tres elementos:
a) Precio base: es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud. Constituye el elemento fijo y multiplicador que determina el precio final del plan. El precio base debe ser idéntico a todos los afiliados al mismo plan.
b) Tabla de factores de riesgo: tabla elaborada por la Isapre cuyos criterios muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, determinando supuestamente, las posibilidades de uso de la cobertura ofrecida.. La Ley asume que este elemento es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a él.
Este elemento, tradicionalmente ha determinado un ajuste natural del precio del plan durante el ciclo de vida del afiliado, de manera análoga a los seguros de vida. Sin embargo, atendido que los factores que contempla la Ley para el ajuste del precio (tales como edad y sexo) han sido considerados como discriminadores por el Tribunal Constitucional, magistratura que, en definitiva, ha determinado que el mismo ya no puede ser considerado para el ajuste de los precios de los planes a futuro, aún cuando las Isapres continúan aplicándolo.
c) Prestaciones GES: correspondientes al precio que los afiliados al sistema privado de salud previsional deben pagar por la inclusión de nuevas prestaciones en el catálogo de Garantías Explícitas de Salud. Este elemento es revisado cada 3 años, cuando nuevas prestaciones no incluidas anteriormente en el catálogo AUGE, son incorporadas y determina un aumento del precio del plan, cada vez que ello ocurre.
El precio base multiplicado por el factor de riesgo del afiliado y sus cargas más el valor de las Prestaciones GES, determina el precio final del plan:
Ejemplo:
Precio Base X Tabla de Riesgos = Total Relativo + Cobertura GES = Precio Final
2.5 UF 1.5 UF 3.75 UF 0.75 UF 4.5 UF
Tras la eliminación de la Tabla de Riesgos, las Isapres ya no pueden aumentar el precio de su plan de salud acudiendo a este sistema y, de hacerlo, dicha situación puede ser discutida en Tribunales.
2. Aumentos de Precio ¿Son Legales?
La Ley de Isapres, cuyo texto refundido actualmente se encuentra incorporado en el DFL Nº 1 del año 2005 del Ministerio de Salud, faculta a las entidades de salud previsional a ajustar los precios de los planes de sus afiliados, por distintos conceptos.
> Tabla de Riesgos: Un Nuevo Escenario
El primero de ellos es la tabla de riesgos. Éste elemento se encuentra preestablecido en el contrato de salud y determina un ajuste del precio durante el ciclo de vida del afiliado atendiendo a diversos criterios, siendo los predominantes, la edad, el sexo y la condición, usualmente de fertilidad del afiliado. De esta manera, a medida que pasa el tiempo y el afiliado cambia de tramo, su plan se va ajustando automáticamente.
Tanto la Superintendencia de Salud como la Jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia han estimado tradicionalmente que los ajustes del precio por este concepto, son legales. Sin embargo, el Tribunal Constitucional en 4 oportunidades ha decretado la inaplicabilidad de la norma, por inconstitucionalidad: en criterio de dicha magistratura, la manera como se encuentra concebido este elemento del precio atenta contra el principio de igualdad ante la Ley por realizar una discriminación arbitraria entre los afiliados, en razón de su sexo y condición, especialmente en relación a las mujeres en edad fértil
Pese a que el recurso de inaplicabilidad tiene efectos relativos al juicio en el cual se ventila, luego de 4 pronunciamientos, el Tribunal Constitucional ha abierto un proceso para pronunciarse acerca de la derogación del artículo 38 ter de la Ley de isapres, que regula este mecanismo del plan. El fallo fue dictado el 6 de agosto de 2010 y ha eliminado el artículo 38 ter de la Ley de Isapres, momento a partir del cual las entidades previsionales han quedado impedidas legalmente para continuar aplicando alzas por este concepto.
Al derogarse el actual sistema de ajuste etáreo, las Isapres han continuado ajustando unilateralmente el precio de los planes de sus afiliados, sobre la base de topes y procedimientos que actualmente no contempla la Ley. Frente a dicho escenario DEFENSALUD pone a disposición de todos los afiliados que se sientan vulnerados en sus derechos, todas las herramientas legales para revertir alzas unilaterales que no se fundamenten en motivos razonables.
> Ajustes de Precio Base: Facultad Restringida por la Jurisprudencia
La Ley de Isapres, faculta a estas entidades a ajustar anualmente el precio base de los planes de salud de sus afiliados, en condiciones generales que no importen discriminación para los afiliados al mismo plan. De esta manera, las Isapres informan esta situación al afiliado mediante una carta de adecuación enviada 3 meses antes de que se cumpla una nueva anualidad del plan haciéndolos optar por 3 alternativas: soportar el alza, cambiar a un plan alternativo o desafiliarse.
Aún cuando está facultad se encuentra establecida en la Ley, la Jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia ha estimado que la misma no puede ser ejercida a todo evento. Ello por cuanto el afiliado cuenta con una serie de derechos de corte constitucional que están por encima de esta facultad, la cual entonces debe ser ejercida restringidamente.
Toda vez que los motivos invocados por las Isapres para ajustar el precio base de los planes, tales como el aumento en la frecuencia del uso de prestaciones y licencias, así como por aumentos en los precios de los prestadores médicos no han sido considerados razonables ni verosímiles, los Tribunales, el criterio universalmente aceptado por los Tribunales ha sido el de fallar en favor del afiliado.
DEFENSALUD pone a disposición de todos los afiliados a lo largo del Territorio Nacional, las herramientas para impugnar estos aumentos arbitrarios, ante los Tribunales de Justicia, en forma totalmente gratuita.
> Cobertura GES
Las garantías explícitas de salud (“GES”), son un conjuntos de prestaciones cuyo acceso, calidad, protección financiera y oportunidad deben ser obligatoriamente aseguradas a los afiliados tanto a FONASA como a Isapres. Corresponden a prestaciones asociadas a un conjunto de enfermedades o condiciones señaladas por Decreto Supremo conjunto, dictado por los Ministerios de Salud y Hacienda.
Los afiliados deben acceder a las GES a través del sistema correspondiente: público en el caso de los afiliados a FONASA y privado, respecto de los afiliados a Isapres. Estos últimos a través del sistema de libre elección, en los establecimientos que su institución establezca y de acuerdo a la cobertura preferente establecida en el Decreto respectivo. Por el acceso a dichas GES, las Isapres cobran un precio a los afiliados.
El catálogo GES tiene una vigencia de 3 años, siendo constantemente objeto de estudio y revisión por parte del Ministerio de Salud oyendo al efecto a su Consejo Consultivo. Atendiendo a diversos estudios epidemiológicos y sanitarios y a la experiencia nacional y extranjera, luego de dicho período se incluyen nuevas coberturas con miras al mejoramiento de la salud general. Aún cuando el precio cobrado a los afiliados por el acceso a las GES debe ser igualitario, no pudiendo diferenciarse por factores tales como la edad y el sexo, la Ley faculta a las Isapres cobrar un nuevo precio cada vez que se incluyen nuevas enfermedades y condiciones al catálogo GES.
A principios del año 2010 se publicó el Decreto Supremo Nº1 del Ministerio de Salud y de Hacienda, entrando en vigencia el nuevo catálogo GES a partir del 1 de julio de 2010. Usted puede acceder a información completa sobre las garantías explícitas de salud aquí
3. ¿Subirá el PRECIO BASE de mi Plan este Año?
Antes del 31 de marzo de cada año, las Isapres deben informar a la Superintendencia de Salud la variación que experimentará el precio base de todos y cada uno de los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del año en curso y junio del año siguiente. Este año, Todas las Isapres Cerradas han informado que no aplicarán aumentos de precio base en los planes de salud de sus afiliados en el período que comprende de julio de 2011 a junio de 2012.
Por otro lado, todas las Isapres Abiertas aplicarán alzas en el precio base de salud de sus afiliados para el período comprendido entre julio de 2011 y junio de 2012, alzas que en su promedio alcanzan el 5,7%: Las Isapres abiertas que subirán sus precios son: Consalud con un promedio de 4,5%; Masvida con un 5,5%; Colmena con un 5,9%; Banmédica con un 6,4%; Vida Tres con un 6,6%; Cruz Blanca con un 6,9% y Ferrosalud con un 19,8% promedio.
4. Derechos del Afiliado
Existen una serie de importantes derechos de Corte Constitucional que el afiliado tiene sobre su plan de salud. Entre ellos se encuentra el derecho de propiedad garantizado en el artículo 19 Nº 24 de la constitución: el contrato celebrado con la institución previsional es fuente de derechos (ser bonificado por los gastos médicos en las condiciones de cobertura, topes y precio pactados por la institución) que han ingresado a su patrimonio y que no pueden ser modificados ni eliminados unilateralmente por la Isapre en forma arbitraria, cosa que ocurre al ejercer la facultad establecida en el artículo 197 de la Ley de Isapres sin invocar motivos razonables ni verosímiles.
En segundo lugar está el derecho a la protección de la salud, garantizado en el numeral 9 del artículo 19 de la Constitución, derecho en virtud del cual toda persona es libre de elegir el sistema de salud sea público o privado al que desea afiliarse, derecho que se vulnera cuando a consecuencia de un aumento excesivo en el precio del plan, la única opción es cambiarse a FONASA por existir factores tales como preexistencias que impiden al afiliado cambiar a otra Isapre.
5. Otros Temas de Interés
Existen una serie de importantes trastornos que no se encuentran contemplados dentro de las GES afectando a miles de chilenos que no cuentan con la adecuada cobertura para poder financiar tratamientos realmente necesarios y vitales para la salud y bienestar de la población afectada. Nos referimos a los trastornos del desarrollo y del lenguaje.
Dichos trastornos entre los cuales se encuentra la disfasia, el autismo, el síndrome de Asperger, entre otros varios requiere de tratamientos largos y muy costosos, a través de profesionales tales como fonoaudiólogos -que cuentan con una cobertura mínima- y muy especialmente terapeutas ocupacionales -excluidos totalmente del catálogo de prestaciones y no bonificables, en consecuencia, ni siquiera por los seguros de salud complementarios al plan-.
Las familias cuyos ingresos lo permiten, pueden costear estos tratamientos e incluso acceder a exámenes y asistencia desde el extranjero, logrando que sus hijos puedan alcanzar niveles de desarrollo suficientes para desenvolverse adecuadamente en la sociedad al llegar a la adultez. Sin embargo, las familias de menores ingresos lamentablemente no tienen la oportunidad de acceder a dicha asistencia, cerrándose dramáticamente las puertas al desarrollo e inserción futura de sus hijos, aumentando aún más el dolor, el sufrimiento y la frustración asociada a esta situación desde un principio.
Diversas asociaciones civiles y ciudadanas, muy especialmente, las formadas por los propios padres de niños que padecen de estos síndromes, entre las cuales cabe destacar el caso de la Corporación Yo Puedo Comunicarme, hacen importantes esfuerzos por difundir esta necesidad de asistencia y apoyo, creando redes de contacto e intentando brindar el mayor apoyo posible a sus miembros, con grandes limitaciones y motivados únicamente por el hecho de vivir en el seno de sus hogares el drama y la angustia de esta situación.
La Constitución señala que El Estado está al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el bien común, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece. Pues bien, en esta materia, parece ser que a la Autoridades se han olvidado de un importante sector de la población que requiere en forma urgente de esta asistencia, situación que como equipo esperamos cambie en un futuro cercano con miras a alcanzar la plena inclusión de estos niños y el respeto de sus derechos en nuestra sociedad.
6. Su Opinión Nos Importa
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